Fertilización In Vitro en Córdoba, Argentina

En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial - el laboratorio - pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de 50000 espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones, que se mantienen en cultivo en el laboratorio entre 2 y 5 días y luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento.

La Fertilización in Vitro o FIV por sus siglas, fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han incorporado algunos procedimientos como la criopreservación de embriones, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc.

Pasos de la Fecundación In Vitro

1- Hiperestimulación Ovárica Controlada y Monitoreo de la Ovulación:

Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos, en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran frente a la posibilidad de poder recuperar un buen número de óvulos. El médico desea optimizar las chances de embarazo en cada intento de FIV, por lo que administra medicación para que se desarrollen varios folículos. Tener varios óvulos y varios embriones, dará mayores expectativas de que al menos uno logre implantarse. Esta administración se denomina hiperestimulación ovárica controlada, pues busca el desarrollo multifolicular con un estricto control de su desarrollo para evitar posibles complicaciones.

Para la hiperestimulación se utilizan diversas drogas. Es muy común que los médicos utilicen primeramente una medicación denominada análogo de GnRH, que al ser administrado durante un tiempo prolongado disminuye los niveles de las hormonas que produce la propia mujer, permitiendo controlar el ciclo con otra medicación dada a la paciente. El análogo de GnRH en general comienza a administrarse en el ciclo anterior a la fertilización, todos los días hasta el día de la aspiración ovocitaria. En algunos otros pocos casos, el análogo se comienza a utilizar desde la menstruación del ciclo de fertilización. Estos esquemas se denominan respectivamente largo y corto.

Una vez que la mujer menstrúa, se administran también diariamente las hormonas que estimulan la ovulación. Para ello existen distintos medicamentos, fundamentalmente las gonadotrofinas, con múltiples esquemas posibles. El médico indica un esquema específico para cada paciente (según edad, niveles hormonales, respuestas previas, etc.), de modo que puede diferir entre las distintas mujeres.

En algún momento del ciclo (generalmente a partir del día 5) el médico indica a la paciente hacerse ecografías transvaginales y quizás análisis hormonales. A través de ellos se conoce cómo están respondiendo los ovarios y por lo tanto, cómo se deben ajustar las dosis de los medicamentos.

Cuando los folículos han logrado un crecimiento adecuado, se indica la aplicación de otra hormona (HCG o LH recombinante), con lo que se termina de madurar al ovocito. De 34 a 38 hs después, se procede a la aspiración folicular.

Si bien en la mayoría de los casos se efectúa una hiperestimulación ovárica controlada, es posible que el médico no utilice ninguna de las drogas previamente descriptas, a fin de obtener la maduración de un solo óvulo y por lo tanto, el desarrollo de un solo embrión. Estos ciclos se denominan “espontáneos o naturales”, y pueden utilizarse en casos en que no se desee correr riesgos de embarazo múltiple, o cuando haya antecedentes de malas respuestas a la estimulación.

2- Recuperación Ovocitaria:

En un principio los ovocitos se recuperaban por punción de los folículos, por medio de una laparoscopia que requería internación y anestesia general. Actualmente se efectúa por vía transvaginal y guiada con ecografía, lo que ha permitido efectuar esta técnica en forma totalmente ambulatoria con el uso de anestesia local y/o general.

Para realizar esto, el médico primero realiza la anestesia local y luego usa un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se pasa la aguja. Esto le permite ver los folículos, punzarlos y aspirar el contenido, que luego es enviado al biólogo para que determine si se aspiró el óvulo. Este procedimiento se repite con todos los folículos. El número medio de ovocitos recuperados es de 8-9, y el tiempo de duración de la aspiración de unos 20 minutos.

No necesariamente de todos los folículos se recolectan óvulos. Es posible que algunos folículos no tengan óvulos o que los presenten en un estado madurativo, no apto para ser fertilizado. Por esta razón, el número de folículos que se ve en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de óvulos que se recupera.

3- Fertilización In Vitro:

Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. Ese mismo día, el esposo lleva una muestra de semen que se procesa por una técnica denominada swim up o gradientes de densidad para separar los espermatozoides móviles. Estos espermatozoides se incuban junto con los óvulos en incubadoras especiales con ambiente controlado, que simulan las condiciones uterinas, a la misma temperatura que la corporal de la mujer.

Luego de unas 18 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. El signo de fertilización es la presencia de dos pronúcleos, el masculino y el femenino. Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48 a 72 horas. Durante ese período, el óvulo fecundado se divide varias veces, por lo que se transforma en un embrión multicelular.

4- Transferencia Embrionaria:

La transferencia embrionaria (ET) es un procedimiento sencillo pero sumamente importante. Se efectúa en forma ambulatoria sin necesidad de anestesia y se cargan los embriones en un catéter blando que se pasa por el cuello del útero para depositar los embriones en la cavidad uterina. Generalmente la transferencia suele efectuarse unos 3 días luego de la recuperación de los óvulos.

El número de embriones a transferir es un tema muy debatido. En algunos países se limita a un número máximo. Generalmente depende de las características de los embriones y de la edad de la mujer. Habitualmente, el número es entre 2 y 4.

5- Mantenimiento de la Fase Lútea:

Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona.

En las pacientes que recibieron durante la fase folicular el análogo de GnRH, los niveles de progesterona suelen ser bajos, por lo que es necesario suplementarlos. Para ello se utilizan cápsulas o geles de aplicación vaginal o inyecciones de la hormona.

Unos 14 días después de la transferencia y si no hubo menstruación, se efectúa el análisis de embarazo. Esta es una etapa de espera que genera mucha ansiedad, por lo que es conveniente efectuar una vida tranquila y realizar actividades que ayuden a la distracción.

Resultados de una Inseminación Artificial

Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalmente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son aproximadamente de un 35% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% luego de 4 intentos. Estos resultados se tienen que interpretar conociendo que la tasa de embarazo natural en las parejas es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontáneo (por ejemplo 1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza.

Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas. Esto depende de múltiples factores.

Muchas veces, luego de efectuar una FIV sin resultados de embarazo, el médico puede sacar algunas conclusiones que le permiten interpretar mejor la causa de la esterilidad y, en muchos casos, puede efectuar algunas modificaciones para próximos intentos.

Riesgos de la Fertilización in Vitro

Suelen ser procedimientos de bajo riesgo. Los más comúnmente nombrados son la hiperestimulación ovárica, y aquellos originados por la punción.

Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje. Algunos pueden ser controlables según la estimulación efectuada. Otros se controlan por el número de embriones a transferir. Algunos, como el embarazo ectópico y el aborto, dependen de factores no modificables por la técnica.